Aangezichtspijn en hemifaciale spasme

Aangezichtspijn of trigeminusneuralgie is een aandoening waarbij de patiënten hinder hebben van typische kortdurende pijnscheuten in het aangezicht.

Anatomie

Voor het gevoel in het gelaat is de nervus trigeminus (drielingzenuw) verantwoordelijk, ook kortweg genoemd de nervus V (nummer 5 van de 12 paar hersenzenuwen die wij hebben). De zenuw ontspringt uit de Pons (brug); dit deel dat de wortel heet, gaat dan naar de schedelbasis waar zich de zenuwknoop (zoals alle gevoelszenuwen die hebben) bevindt, het zogenaamde ganglion van Gasser, en waar de zenuw zich verdeelt in 3 takken (vandaar de naam trigeminus). De eerste tak verzorgt het gevoel van het voorhoofd en de ogen. De tweede tak verzorgt het middenstuk van het gelaat, dat wil zeggen de wang, de neus, maar ook inwendig de bovenkaak, het bovengebit en de neusbijholten. De derde tak is verantwoordelijk voor het gevoel in de onderkaak, het ondergebit, de tong en de kin. De derde tak bevat behalve de zenuwvezels die het gevoel overbrengen, ook motorische zenuwvezels voor het bewegen van de kauwspieren.

Symptomen

Zoals eerder genoemd, bestaan de klachten van trigeminusneuralgie uit het optreden van pijnflitsen in gedeelten van het gelaat (dus in het verzorgingsgebied van de trigeminus zenuw), meestal aan één zijde. Als de pijnflitsen worden gevoeld in het voorhoofd, dan kan men zeggen dat het de eerste tak is die erbij betrokken is. Zetelen de pijnklachten in de bovenkaak, de neusvleugel of de bovenlip, dan gaat het om de tweede tak van de n. trigeminus. Bij pijn in de onderkaak, onderlip of tong zit het probleem in de derde tak. Tussen de pijnflitsen door zijn de patiënten geheel vrij van pijn, tenzij ze er eerder voor zijn geopereerd. De pijnflitsen kunnen worden opgewekt door koude, reden waarom sommigen zich dat gedeelte van hun gezicht bedekken als ze in het koude jaargetijde buitenshuis moeten gaan. Ook kunnen de pijnaanvallen worden opgewekt door bewegingen in het gelaat, als bij praten, kauwen en slikken, waardoor de mensen soms haast niet durven te eten of te spreken in een periode dat ze erge hinder hebben. Verder kunnen de pijnen worden opgewekt door het aanraken van een bepaalde plek (men noemt dat een trigger point) in het betrokken gebied (zoals bij het scheren). Zo'n trigger point is bvb de neusvleugel (2e tak) of zijkant van de tong (3e tak). Bij aangezichtspijn in de boven- of onderkaak die niet als trigeminusneuralgie wordt herkend, is dikwijls eerst de schuld voor de klachten gezocht in het gebit of de neusbijholten, met het gevolg dat deze patiënten zonder effect verschillende ingrepen aan het gebit of de neusbijholten ondergaan. Het gevoel in de gebieden waar de pijnscheuten gelokaliseerd zijn is meestal normaal.

Diagnostiek

Al deze klachten en verschijnselen zijn voldoende specifiek om daarop de diagnose te kunnen stellen. Er zijn echter aandoeningen die soortgelijke klachten kunnen geven, als aandoeningen van het gebit en de neusbijholten. Nadere diagnostiek, als beeldvormende diagnostiek (röntgenfoto's, CT-scan of MRI) is er daarom vooral op gericht om andere oorzaken uit te sluiten, omdat deze een andere behandeling vereisen.

Ontstaanswijze van trigeminusneuralgie

Volgens de Amerikaanse neurochirurg Jannetta moet de oorzaak van trigeminusneuralgie worden gezocht in de aanraking van de nervus trigeminus door een kronkel van een nabijgelegen slagadertje dat door het kloppen tegen de zenuw aanpassingen heeft teweeggebracht in de zenuwvezels. Hierdoor is de zenuw als het ware abnormaal gevoelig geworden en kunnen reeds geringe prikkels uit het gelaat heftige pijnscheuten veroorzaken. Deze theorie wordt gesteund door de goede resultaten van de behandeling die er op gericht is om het directe contact van de slagader met de zenuw op te heffen.

Behandeling

Een medicamenteuze behandeling die in lichtere gevallen goed helpt, is het gebruik van carbamazepine (merknaam Tegretol®. Dit is een middel dat vooral gebruikt wordt tegen epileptische toevallen en waarvan de werking berust op de remming van de prikkeloverdracht bij de overdrachtsplaatsen (zogenaamde synapsen) van de zenuwcellen. Als de medicamenteuze behandeling onvoldoende resultaat geeft, komt de patiënt in aanmerking voor neurochirurgische behandeling.
Men geeft de voorkeur aan de microvasculaire decompressieoperatie (MVD) volgens Jannetta (microvasculair duidt op het zoeken van het slagadertje met behulp van de operatiemicroscoop en decompressie betekent het ontlasten van de zenuw). Bij deze operatie wordt via een kleine opening in de schedel, op de afstand van ongeveer een halve handbreedte achter het oor, het gebied vrij gelegd waar de nervus trigeminus loopt. Men zoekt dan het slagadertje op dat tegen de zenuw aanklopt, meestal is dat de bovenste kleinehersenslagader (die het bovenste gedeelte van de kleine hersenen van bloed voorziet). Een enkele maal is het niet een slagader maar is het een ader die de schuldige is. Het slagadertje wordt van de zenuw losgemaakt en er wordt een klein kussentje van kunststof tussen alle twee geplaatst om te voorkomen dat ze mekaar opnieuw raken. Nadat de wonde is gesloten en de patiënt wakker is geworden uit de narcose, voelt de patiënt alleen wondpijn terwijl de aangezichtspijnen niet meer optreden. Een voordeel van de operatie volgens Jannetta is ook dat het gevoel in het gelaat verder normaal blijft. Als het voorkomt dat de aangezichtspijnen na enige tijd terugkomen, blijkt soms bij heroperatie het kunststofkussentje losgeraakt en verdwenen te zijn.

Er zijn ook andere behandelingsmethoden, die minder ingrijpend zijn en daarom nog steeds worden toegepast bij patiënten die wegens leeftijd of ziekte in minder goede lichamelijke conditie verkeren.

Een van deze methoden is de zenuw-exaerese. Daarbij wordt de trigeminustak verwijderd die voor de klachten verantwoordelijk is. De eerste tak wordt verwijderd via een kleine snede in de wenkbrauw, en de tweede tak via een snede binnen in lees meer over Aangezichtspijn en hemifaciale spasme